Online aanmeldformulier

Achternaam

Voornaam

Roepnaam

Adres

Postcode & Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Telefoonnummer

E-mailadres

Ik ben de afgelopen 3 jaar eerder lid geweest van een futsal vereniging

Nee

Voormalige of huidige futsal vereniging?

opmerkingen

Ik wil mij toevoegen aan team

Ik geef mij op als

Lidmaatschap senioren € 145,00

Lidmaatschap jeugd (tm 17 jaar) €88,00

Niet-spelend lid € 73,00

IBAN

Naam rekeninghouder

E-mailadres rekeninghouder

Akkoord

Hierbij verklaar ik dat bovenstaande gegevens juist zijn, dat ik akkoord ga met de contributieregeling en de huisregels *

Onze Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.